Mortalité par Covid-19 : inégalités ethno-raciales aux États-Unis

Magali Barbieri, démographe

Aux États-Unis, les populations noires, hispaniques et amérindiennes sont les minorités ethniques et raciales1 les plus touchées par la pandémie de la Covid-19. Conditions de vie précaires, accès limité aux soins de santé et prévalence de comorbidités sont autant de facteurs d’explication liés à la pauvreté, aux inégalités et à la discrimination qui affectent ces populations au quotidien.

Fresque en l’honneur des soignants du Montefiore Medical Center(Bonx) sur un mur de Manhattan, New York. Source : Twitter

Les chiffres américains sur la Covid-19 mettent en évidence une surmortalité importante de la population noire  (33 % des décès contre 18 % de la population générale des états pour lesquels l’information est disponible). Dans la ville de New York, de loin la zone la plus touchée par l’épidémie (avec 30 % de l’ensemble des décès par Covid-19 enregistrés sur le territoire national au 1er mai 2020), le taux comparatif de mortalité pour cette cause de décès atteint 92 pour 100 000 dans la population noire et 74 dans la population hispanique, contre 45 dans la population blanche et 35 pour la population asiatique, selon des données préliminaires officielles (Centers for Disease Control and Prevention, 2020). Des chiffres comparables se retrouvent au niveau local.

Ainsi, des données ponctuelles indiquent que plus de 50 % des cas et presque 70 % des décès par Covid-19 identifiés à Chicago, dans l’Illinois et en Louisiane concernent des individus appartenant à la population noire alors que celle-ci n’y représente qu’un tiers au plus de la population totale. Dans le Michigan, 33 % des cas et plus de 40 % des décès concernent les Noirs qui ne représentent pourtant que 14 % de la population. Ces taux élevés de mortalité sont associés à une prévalence plus forte de l’infection chez les minorités : dans les 131 comtés états-uniens où la population noire est majoritaire, le taux d’infection est de 137,5 pour 100 000 et le taux de mortalité parmi les personnes infectées de 6,3 pour 100 000, soit trois et six fois plus, respectivement, que dans les comtés à majorité blanche. Les informations collectées par la Nation Navajo indiquent également des taux d’infection et de décès élevés pour les Amérindiens concentrés dans les réserves d’Arizona et du Nouveau Mexique.

Une situation qui reflète les disparités de santé habituelles

Selon les derniers chiffres du National Center for Health Statistics (chargé du traitement des certificats de décès pour l’ensemble du pays), l’espérance de vie à la naissance en 2017 s’établissait à 78,8 ans pour les Blancs contre 75,3 ans pour les Noirs mais à 81,8 ans pour les Hispaniques du fait d’un paradoxe bien documenté dans la littérature scientifique. Ce paradoxe résulte en grande partie d’un processus de sélection car, d’une part, les migrants sont, aux États-Unis comme ailleurs, en meilleure santé que la population générale tant dans le pays d’origine que dans le pays d’accueil et, d’autre part, ils retournent souvent dans leur pays d’origine lorsque leur santé se dégrade ou au moment de la retraite. Le taux comparatif de mortalité (toutes causes confondues) atteignait la même année 755 décès pour 100 000 habitants pour la population blanche non-hispanique, 881 pour la population noire non hispanique et 525 pour les Hispaniques (Kochanek et al., 2019).

En outre, les minorités raciales et ethniques sont particulièrement défavorisées en ce qui concerne les maladies infectieuses : elles représentent par exemple près de 90 % des cas de tuberculose aux États-Unis. Elles sont aussi affectées de manière disproportionnée en période de crise ou de catastrophes naturelles (Dash, 2013 ; Bolin et Kurtz, 2018 ), comme pendant l’Ouragan Katrina de 2005 ou lors de la vague de chaleur de 1995 dans le Midwest.

Faute de données et d’un recul suffisants, il n’est pas encore possible d’identifier avec certitude les facteurs explicatifs de la surmortalité par Covid-19 des Noirs, des Hispaniques et des Amérindiens par rapport aux Blancs et aux Asiatiques aux États-Unis, mais ce que l’on connaît déjà des caractéristiques de ces populations et des spécificités de l’épidémie permet de formuler plusieurs hypothèses quant aux mécanismes intervenant tant au niveau de l’infection que du développement des formes les plus sévères de la maladie et du décès.

Des conditions de vie propices à la diffusion de l’épidémie

Les conditions de vie des populations noire, hispanique et amérindienne sont beaucoup plus favorables à la propagation de l’épidémie que celles des populations blanche ou asiatique. Une étude réalisée dans la ville de New York montre que les quartiers où la prévalence du coronavirus est la plus forte sont aussi ceux dans lesquels la part de la population noire est la plus élevée et ceux où le nombre de personnes par pièce ou par mètre carré est le plus important. Les fortes densités favorisent la multiplication des contacts et les brassages d’individus et limitent fortement les possibilités de distanciation physique, instrument majeur des politiques de contrôle de l’épidémie.

Le racisme institutionnel explique par ailleurs la très forte surreprésentation des minorités dans la population carcérale, et les prisons surpeuplées constituent actuellement des foyers épidémiques inquiétants.

Du fait de la pauvreté qui caractérise presque partout les Noirs, les Hispaniques et les Amérindiens par rapport aux Blancs, les minorités vivent plus souvent en appartement qu’en maison individuelle. En ce qui concerne plus spécifiquement les Amérindiens, les conditions d’habitat sont généralement peu propices au respect des gestes barrières comme le lavage des mains et des surfaces contaminées. Ainsi, 40 % des ménages de la Nation Navajo ne disposent pas d’équipement fonctionnel en eau ou de plomberie à l’intérieur du logement. Les familles multi-générationnelles résidant dans des logements plus petits que la moyenne sont également plus fréquentes parmi les minorités, ce qui fait obstacle à l’isolement des malades ou des personnes les plus à risque (personnes âgées notamment).

En ville, les minorités sont trois fois moins bien équipées en véhicules motorisés que la population blanche, ce qui les oblige à emprunter les transports publics où il est difficile de garder ses distances. Du fait de la ségrégation spatiale et de la discrimination en matière de logement héritées notamment de politiques développées au cours des années 1930, les minorités sont souvent regroupées dans des zones sous-équipées médicalement et où les commerces alimentaires sont moins fréquents. Cette situation aggrave la nécessité de recourir aux transports en commun pour chercher ailleurs ces services essentiels, surtout en période épidémique.

Des emplois en première ligne

La fréquentation plus forte des transports publics est aussi le résultat de la surreprésentation des minorités dans les métiers considérés comme essentiels en cette période de confinement (emplois peu ou non qualifiés du secteur industriel, du système médical, de l’agriculture, des transports, et des administrations). Ainsi, parmi les populations noire et hispanique, un actif sur quatre est employé dans l’industrie, contre seulement un sur huit dans la population blanche. Un tiers des infirmiers et infirmières sont noirs et plus de la moitié des ouvriers agricoles sont hispaniques alors que ces deux populations ne représentent que 12 % et 17 % de l’ensemble des actifs, respectivement.

En outre, même en excluant les métiers dits « essentiels », les professions les plus occupées par les minorités ethniques ou raciales se prêtent peu au télétravail. Une étude de 2017-2018 montrait que seulement 20 % des Noirs et 15 % des Hispaniques occupaient des emplois permettant de travailler facilement à distance, contre 30 % pour les Blancs et presque 40 % pour les Asiatiques.

Un état de santé qui favorise les formes les plus graves de la maladie

La probabilité de développer les formes les plus graves de la maladie pour les personnes infectées dépend en grande partie de l’état de santé général. De récents travaux ont ainsi montré que 90 à 95 % des malades hospitalisés à New York souffraient de comorbidités (Richardson, Hirsch et Narasimhan, 2020). Les facteurs de risque les plus fréquents sont l’hypertension, l’obésité et le diabète, mais on retrouve aussi chez beaucoup de patients des maladies chroniques du cœur, du foie, ou des poumons et des cancers (Cunningham et al., 2017). Or, la prévalence de tels problèmes de santé est beaucoup plus élevée dans les populations noire et amérindienne que dans la population blanche.

La mauvaise santé des minorités noire et amérindienne est en grande partie imputable aux conditions de vie précaires auxquelles elles doivent faire face ainsi qu’à la discrimination et aux micro-agressions quotidiennes. Ces discriminations, dont le harcèlement policier est la forme la plus médiatisée, génèrent un stress répété qui peut affecter l’état de santé à la fois psychologique et somatique des individus (Geronimus et al., 2006; Simons et al., 2018). Le racisme institutionnel explique par ailleurs la très forte surreprésentation des minorités dans la population carcérale, et les prisons surpeuplées constituent actuellement des foyers épidémiques inquiétants (Akiyama, Spaulding et Rich, 2020).

Des barrières aux soins de santé

L’accès aux soins de santé est plus limité pour les populations noires, hispanique et amérindienne du fait de la pauvreté mais aussi des inégalités structurelles et des préjugés. Dans une société où une part importante de la population pauvre ne bénéficie pas de congés maladie, l’incitation est forte à continuer le travail même lorsque de premiers symptômes apparaissent. Par ailleurs, malgré la réforme du système de santé mise en œuvre par l’administration du président Obama, la proportion de personnes ne bénéficiant d’aucune assurance santé (publique ou privée) continue à être très supérieure chez les Amérindiens (30 %), les Noirs (20 %) et les Hispaniques (22 %) que chez les Blancs (7 %) (Artiga, Orgera et Damico, 2019 ; Frerichs et al., 2019).

Dans une société où une part importante de la population pauvre ne bénéficie pas de congés maladie, l’incitation est forte à continuer le travail même lorsque de premiers symptômes apparaissent.

L’existence de pratiques discriminatoires envers les Noirs et les Hispaniques tout au long du parcours de soin est bien documentée : les préjugés affectent tant les inégalités en matière de diagnostic que de traitement et de suivi (Smedley et al., 2003 ; FitzGerald and Hurst, 2017). En ce qui concerne plus particulièrement la Covid-19, et malgré des taux d’infection et de mortalité plus élevés qu’en population générale, les quelques chiffres disponibles suggèrent que les Noirs sont beaucoup moins testés que les Blancs. Ainsi, dans l’Illinois, l’un des deux seuls États qui publient des données à ce sujet, les Noirs ne représentent que 13 % de l’ensemble des individus ayant été testés mais 38 % des personnes infectées et 70 % des décès. Par ailleurs, en période de pénurie de lits et de ventilateurs dans les unités de soins intensifs, il a été recommandé de favoriser les patients dont le pronostic de survie est le plus favorable et donc d’exclure de fait ceux souffrant de comorbidité (White et Lo, 2020). La prévalence plus élevée des comorbidités dans la population noire pourrait donc conduire à leur exclusion des soins intensifs dans les régions où la situation est la plus critique.

Une sous-estimation probable de la surmortalité

Pour caractériser précisément les effets de l’épidémie de Covid-19 sur la mortalité, il convient de prendre également en compte ses effets indirects. Or, il est probable que ceux-ci affectent également les minorités de manière disproportionnée. En effet, les chiffres de surmortalité due à la Covid-19 devraient inclure non seulement les décès pour lesquels la maladie est déclarée comme cause principale mais également ceux qui ont été mal classifiés (attribués à une autre cause par erreur ou ignorance). Il faudrait également y ajouter les décès dus à une autre maladie mais résultant de complications suite à une infection par Covid-19 ou bien d’une absence ou d’un retard de traitement à cause de l’épidémie (réticence à consulter ou saturation des services de soins). Enfin, il serait nécessaire de compter ceux qui résulteront des conséquences sociales et économiques de l’épidémie dont il y a fort à craindre que les populations noire, hispanique et amérindienne, dont l’accès aux ressources matérielles et institutionnelles est le plus fragile, soient les plus affectées.

Pour conclure, les mécanismes explicatifs de la surreprésentation des minorités raciales et ethniques parmi les individus infectés et décédés par le coronavirus relèvent en grande partie de la pauvreté et de la discrimination qui affectent ces populations de manière disproportionnée. En ce sens, l’épidémie est un parfait révélateur des inégalités structurelles qui affectent les États-Unis tant du point de vue de leur fonctionnement institutionnel que social et économique.


1 Les notions de “race” et d’ “ethnie” utilisées dans cet article correspondent à la traduction littérale des concepts américains et ne reflètent en aucune cas la position de l’auteure quant à leur pertinence. Les statistiques américaines distinguent la race de l’ethnie de façon arbitraire, la race se référant non seulement à la couleur de peau (“noire” ou “blanche”) mais aussi à l’origine (“amérindienne”, “européenne”, etc…), voire à la nationalité (“viêtnamienne”, “française”, …) tandis que l’ethnie se réfère uniquement à l’origine latino-américaine (hispanique) ou non des individus. Les catégories présentées dans les statistiques officielles combinent les deux types d’information. Les plus fréquemment utilisées sont les suivantes: “Blanc non hispanique” (Non hispanic White), “Noir non hispanique” (Non hispanic Black/African American), “Hispanique” (Hispanic), “Amérindien” (Native American) et “Asiatique” (Asian or Pacific Islander).

Pour aller plus loin
L’auteure

Magali Barbieri est directrice de recherche à l’Institut national d’études démographiques (Ined) et directrice associée de la Human Mortality Database, Département de démographie, Université de Californie, Berkeley.

Citer cet article

Magali Barbieri, « Mortalité par Covid-19: Inégalités ethno-raciales aux États-Unis », in : Solène Brun et Patrick Simon (dir.), Dossier « Inégalités ethno-raciales et pandémie de coronavirus », De facto [En ligne], 19 | Mai 2020, mis en ligne le 15 mai 2020. URL : http://icmigrations.fr/2020/05/15/defacto-019-04/

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